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(검색결과 약 2,711개 중 11페이지)
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| 〔별지 제4호 서식〕
(앞면)요양급여의뢰서
건강보험증번호(사업장기호)
가입자 또는
세대주
성명
주민등록(관리)번호
환자
성명
주민등록(관리)번호
주소
(전화 :)
상병명
상병분류기호
진료기간
...～...
진료구분
1. 입원 2. 외래
환자상태
및
진료소견
(구체적으로 기술)
(뒷면 계속)
국민 건강 보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 요양 급여를 의뢰합니.. |
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| 도서 기부채납 의뢰서
연구과제 및 인적사항
연구책임자
소속
직급
성명
연구과제명
연구기간
20 ...～ 20 ...
연구비 지원기관
기부채납일
20 ...
기부채납명세
도서명
출판사
수량
단가(원)
금액(원)
취득일
관리자
○○대학교 연구비관리규정 제27조의 규정에 의거 연구비 및 간접연구경비로 구입한 도서에 대하여 위와 같이 기부채납합니다.
20 년월일
연구책임자 (인)
도서관장 귀하
※ 구.. |
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| 도서 기부채납 의뢰서
연구과제 및 인적사항
연구책임자
소속
직급
성명
연구과제명
연구기간
년월일∼년월일
연구비 지원기관
기부채납일
년월일
기부채납명세
도서명
출판사
수량
단가(원)
금액(원)
취득일
관리자
대학교 연구비 관리규정 제조의 규정에 의거 연구비 및 간접연구경비로 구입한 도서에 대하여 위와 같이 기부채납합니다.
년월일
연구책임자 (인)
도서관장 귀하
※ 구비서류.. |
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| No 204【별지 제24호 서식】
수출육류 잔류물질 검사의뢰서
1. 회사명 : (전화 :)
2. 검역물 :
제품고유번호
시료번호
생산출하농장
수출예정량
시료량
비고
3. 검사대상물질명 :
4. 검사의뢰목적 :
5. 수출(선적)예정일 :
6. 수출국 :
7. 가공기간 :
8. 기타 :
위와 같이 검사를 의뢰하오니 검사하여 주시기 바랍니다.
년월일
의뢰인 주소
성명 서명 또는 날인
확인 : 국립수의과학검역원 검사원.. |
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| 전자영선 작업의뢰서
담당
과장
실장
본부장
요구번호:
계정번호:
의뢰일자:
요구부서:
계정금액: (원)
완료일자:
사용자:
계정책임자 :
연락처☏:
요구부서장 :
예산확인:
기장:
일련
번호
품명
단위
수량
단가
금액
비고
고장상태 및 증상
(가)
(나)*조치사항
(다)
(라)
(마)
(바)
(사)
유의사항
1. 수리에 필요한 도면 및 고장상태, 증상을 정확히 명시할 것.
2. 계정번호란에 정확한 계정번호를.. |
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| <별지 제6호 서식>
무역금융 융자한도 배정의뢰서
(의뢰일자 :..)
의뢰번호
주거래외국환은행 의뢰은행
은행 부(지점)장 귀하 은행 부(지점)장 (인)
년 월중(업체명: 대표자: )에 대한 당부(지점)의 무역금융 융자취급 한도의 배정을 아래와 같이 의뢰하오니 통보하여 주시기 바랍니다.
자금구분
한도배정의뢰액(US$)
(신용장기준,실적기준)포괄금융
절취선
무역금융 융자한도 배정의뢰서
통보번호
.. |
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| 작업의뢰서
결
재
담당
주무
과장
실장
의뢰부서
접수일자
20...
의뢰자
(인)
작업장소
의뢰부서장
(인)
의뢰자 연락처
☎
작업내용
전화신설( ), 전화이전( ), 전화고장( ), 전화요금( ), 카드키( )
공동전산기error( ),M/T작업( ), Network장애( ), LAN( )
작업의뢰 세부사항
작업지시 및 조치 사항
작업소요시간: 시간
소요재료 및 비용
품명
규격
단위
수량
금액
의뢰자 완료확인 : (인)
위와 .. |
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| 【서식 1】
연구용 기기구입 의뢰서
1. 연구과제내역
과제번호
연구비 지원기관
연구비총액
천원
1년차
천원
2년차
천원
3년차
천원
연구책임자
학부
전공(학과)
성명
연구과제명
연구기간
20 ...∼ 20 ...
2. 연구용 기기구입 의뢰내역 (단위: 천원)
연번
연구기기명
모델명
수량
예상가격(원)
비고
위와 같이 연구용 기기구입을 의뢰합니다.
첨부: 해.. |
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| [별지 제5호서식]
새로운화장품원료의규격및안전성심사의뢰서
처리기간
60일
의뢰인
상호
제조업신고필증번호
소재지
전화번호
성명
주민등록번호
심사의뢰품목
원료명
규격
비고
화장품법시행규칙 제6조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 새로운 화장품원료의 규격 및 안전성 심사를 의뢰합니다.
년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류
1. 원료의 규격 검토에 .. |
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| [ 별지 제1호서식] ( 앞쪽 )
임업시험의뢰서
처리기간
□실내 □현지
시험의 실제
소요기간
의뢰인(법인인 경우에는 대표자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
의뢰내용
④대상물품명
또는 조사 사항
⑤수량 또는 조사면적
⑥생산지(제조지) 또는 조사 지역
⑦채취연월일
⑧채취방법
⑨의뢰사항
⑩봉함
유□ 무□
⑪목적
임업시험의뢰등에관한규칙 제3 조제 1 항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. |
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| [ 별지 제1호서식] ( 앞쪽 )
임업시험의뢰서
처리기간
□실내 □현지
시험의 실제
소요기간
의뢰인(법인인 경우에는 대표자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
의뢰내용
④대상물품명
또는 조사 사항
⑤수량 또는 조사면적
⑥생산지(제조지) 또는 조사 지역
⑦채취연월일
⑧채취방법
⑨의뢰사항
⑩봉함
유□ 무□
⑪목적
임업시험의뢰등에관한규칙 제3 조제 1 항의 규정에 의하여 위와 같이
신청합니다.
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| 출판의뢰서
아래와 같이 귀 출판부에 출판을 의뢰하오니 심의하여 처리하여 주시기 바랍니다.
도서명
예산항목
간행물
(정기간행물)
제권, 제호, 통권 호, 발행일 20 ..
발행목적
원고장수
(디스켓 유,무)
장
판형
형태
조판형태
활자호수
지질
표지
면지
본문
화보
간지
발행희망부수
]부
예상면수
면
제본
납품희망일
20 ...
납품처
위 내용을 심의 검.. |
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| (별지 13)
건강검진 결핵균검사의뢰서
(대한결핵협회용)
관할지사명(코드) :
검진기관명(기호) :
1차검진결과 폐결핵질환의심자에 대한 결핵균검사(집균도말검사, 배양검사, 약제감수성검사)를 의뢰합니다.
200 ...
책임자 (인)
건강보험증번호
직역
수검자
결핵균집균도말 검사
※결핵협회
검사번호
성명
주민등록번호
검사결과
협회의뢰
□ 음성 □ 양성
□ 음성 □ 양성
□ 음성 □ 양성
□ 음성 □ 양성
□ .. |
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| [별지 제48호 서식]
품질시험검사의뢰서
문서번호 :
시행일자 :
수신: 제주지방국토관리청 발신 :
참조: 건설관리실장
건설기술관리법 시행규칙 제26조 제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 품질시험검사를 의뢰합니다.
①재료명
(※)
② 시험검사
종목
③재고량
(롯드의 크기)
④ 시료채취지명
및장소
시구동
도군면리 번지 ()
⑤ 시료채취량
⑥ 시료채취자
소속 성명
⑦ 시료채취일
⑧ 시료채취
입회자
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