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병사용진단서
병사용진단서
사진
계
인
병록번호
연번호
1
성명
2
주민등록번호
성별
남여
3
주소
4
직업
5
병명
(발병상해)년월일
6
발병장소
초진년월일
7
발병(상해)의
원인
8
증상및병
(상해)에 대한
소견
9
현재까지의
치료경과
10
현재까지의
일반상태와
운동 능력
11
계속 치료를
요하는.. |
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민원신고서
민원신고서
본 신고서는 귀하께서 본원을 이용하시면서 겪으신 민원(불편, 불만)사안을 간단 명료하게 기재하여 접수하시면, 귀하의 신고 내용이 신속히 개선될 수 있도록 노력하겠으며, 그 결과를 회신해 드리겠습니다.
성명
주민등록번호
접수번호
NO :-
주소
전화번호
내원경위
1. 외래진료〔.. |
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격리병실사용신청서
격리병실 사용 신청서
작성일자 :년월일
등록번호
환자명
원장
진료과
입원병실
호
사용기간
년월일-년월일( 일간)
부장
전결
상병명
내용
과장
계장
주무
담당 간호사
담당의사
○○○ 병원
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CERTIFICATE OF HEALTH
CERTIFICATE OF HEALTH
NAME : Age : Sex :MF
Date of Birth :_________________________
Address :_________________________________________________
Ⅰ. PHYSICAL EXAMINTAION :
HEIGHT cm WEIGHT Kg
DISTANT VISION :
Uncorrected Rt. Corrected Rt.
Lt. Lt.
COLOR VISION :
HEARING .. |
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건강진단서
건강진단서
CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION
사진
성명
주민등록번호
주소
신장
(HEIGHT)
cm
혈압
(BLOOD RESSURE)
mmhg
체중
(WEIGHT)
kg
혈액형
(BLOOD TYPE)
흉위
(CHEST)
cm
색각
(COLORPERCEPTION)
시력
(VISION)
좌 LT :
우 RT :
청력
(HEARING)
좌 LT :
우 RT :
악력
(GRASPING POWE.. |
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간이영수증
발급NO :
간이영수증
(공급자보관용)
귀하
발급NO :
간이영수증
(공급자보관용)
귀하
공급자
사업자등록번호
공급자
사업자등록번호
상호
성명
상호
성명
사업장소재지
사업장소재지
등록번호
진료과
등록번호
진료과
영수액
일금 원(￦)
영수액
일금 원(￦)
내용
내용
위 금액을 .. |
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가퇴원서약서
가퇴원 서약서
환자명
진료과
입원일자
년월일
퇴원일자
년월일
가퇴원금
￦
입원병실
호실
1. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바,
2. 차후 입원요양비를 精算하여 부족 금이 발생.. |
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기업체현황표
기업체현황표
□ (창업)회사개요
(단위:백만원)
기업체명
대표자
설립(예정)일
사업자등록번호
소재지
전화번호
소유여부
본사
자가,임차
사업장
자가,임차
업종(코드번호,주제품)
상시근로자수
名
특기사항
□ (예비창업자)대표자(실질경영주) 인적사항 성명
주민등록번호
주소
전화번호
.. |
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신기술(특허실용신안)제품명세서
〔별지 제6호 서식〕
신기술(특허실용신안) 제품 명세서
신청인
상호명
사업자등록번호
대표자명
주민등록번호
주소
전화번호
특허실용신안 권리 확인
확인자 성명
주소 및 전화
확인내역(아래)
회사입증 내용
확인 결과
비고
①출시품과 권리의 차이
②출시품의 권리 점유비중
③발명(고안)의.. |
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벤처기업대상에서제외되는업종
[별표 1]
벤처기업 대상에서제외되는업종
업종분류
코드번호
(세세분류)
업종
숙박 및
음식점업
55112
55113
55119
55199
55211
55212
55213
55214
55215
55219
55221
55222
55223
55229
55231
55232
55233
55241
55242
여관업
휴양콘도 운영업
기타관광숙박시설운영.. |
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