|
|
|
|
 |
|
장해진단서
서식기호
GXO1
※접수번호
국민연금
장해진단서
병록번호
연번호
성명
주민등록번호
-
주소
전화번호
장애의 원
인이 되는
상병명
부상(발병)일
년월일
① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의
진찰을 받은 날)
년월일
② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대.. |
|
|
|
|
|
 |
|
자동차운전면허정기(수시)적성검사신청서
자동차운전면허 정기(수시)적성검사 신청서
지방경찰청장 귀하
담당
면허계장
도로교통법 제74조의 규정에 의하여 다음과 같이 적성검사를 받고자 신청합니다
년월일성명 (서명또는인)
※ 응시자는 굵은선 안에만 기재합니다.
신청인
성명
한글
한자
주민등록번호
□□□□□□□-
□□□□□□□
사진
(탈모무배경.. |
|
|
|
|
|
 |
|
심신장애자진단서(지체부자유)
등록번호
대조필인
심신장애자진단서(지체부자유)
발행번호
성명
주민등록번호
남여
주소
장애부위, 상태를 명시
중복장애 여부
장애원인이 된 질병, 외상명
장애
원인
교통사고, 산재, 기타사고, 질병
선천성, 기타( )
장애원인 발생시기(추정)
년월일(세)
장애고정(확정)일(추정)
년월일.. |
|
|
|
|
|
 |
|
심신장애자진단서(시각장애)
등록번호
대조필인
심신장애자진단서(시각장애)
발행번호
성명
주민등록번호
남여
주소
시력
나안
교정
시야
좌
우
중복장애 여부 ()
장애원인이 된 질병, 외상명
장애
원인
교통사고, 산재, 기타사고, 질병
선천성, 기타( )
장애원인 발생시기(추정)
년월일(세)
장애고정(확정)일(추정)
.. |
|
|
|
|
|
 |
|
상급병실사용신청서
상급병실사용신청서
등록번호:
환자성명:
병실: 호실 ( 인실)
상급병실차액: (원/1일당)
위와 같이 상급병실을 사용할 것을 신청하며 상급병실차액은 본인이 전액 부담하겠습니다.
년월일
신청인: (서명 또는 날인)
(환자와의 관계: )
OO병원
상급병실사용신청서
등록번호:
환자성명:
병실: 호.. |
|
|
|
|
|
 |
|
불출증
불출증
품명:
수량:환,ⓟ
금액:원
매입자 :
OO병원
불출증
품명:
수량:환,ⓟ
금액:원
매입자 :
OO병원
불출증
품명:
수량:환,ⓟ
금액:원
매입자 :
OO병원
불출증
품명:
수량:환,ⓟ
금액:원
매입자 :
OO병원
불출증
품명:
수량:환,ⓟ
금액:원
매입자 :
OO병원
불출증
품명:
수량:환,ⓟ
금액:원
매.. |
|
|
|
|
|
 |
|
병력(病歷)신고서(적성검사신청자가기재)
병력(病歷) 신고서(적성검사 신청자가 기재)
(1) 귀하는 정신분열증정동장애고도의 성격장애 및 이에 준하는 정신병적 상태로 치료받은 사실이 있습니까
병명:
치료개시일: 치료종료일:
치료병원
있음
없음
(2) 귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까
병명:
치료개시일: 치료종료.. |
|
|
|
|
|
 |
|
진료비후불신청서
진료비 후불신청서
[관리번호 :]
등록번호
환자명
부장
입원기간
년월일-년월일
진료과
본인부담액
￦
후불금액
￦
과장
납부방법
일시불 분할 ( 개월간 매월 원)
급여공제 현금납부 / 완불예정일 :년월일
후불사유
계장
상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다.
년월일
신.. |
|
|
|
|
|
 |
|
외래진료비후불신청서
외래진료비 후불신청서
(관리번호 :)
등록번호
환자명
진료일자
년월일
진료과
본인부담액
후불금액
￦
납부방법
및기간
□ 일시불 □ 분할 ( 개월간 매월 :￦원)
□ 급여공제 □ 현금납부 / 완불예정일 :년월일
후불사유
상기 진료비에 대해 위와같은 사유로 후불을 신청합니다.
년월일
신청자 : (.. |
|
|
|
|
|
 |
|
행여환자(정신질환자)진료의뢰서
행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서
본적:
주소:
성명:연령:(세)
상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다.
발견장소:
발견시간:년월일시분
의뢰자 소속 :
의뢰자 성명 :
○○경찰서장
----------------------------------------.. |
|
|
|
|
|
|
|
