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혈액원 개설신고서
【별지 제1호 서식】
□ 허가신청서
혈액원 개설
□신고서
처리기간
7일
신청인
①명칭
② 소재지
③성명
(대표자)
(한글)
④주민등록번호
(한자)
⑤주소
혈액원
⑥명칭
⑦ 소재지
⑧ 개설예정일
혈액관리법시행규칙 제4조 제1항의 규정에 의하여 혈액원의 개설허가를 신청합.. |
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향정신성의약품취급자 지정신청서
[별지 제4호 서식]
(앞면)
향정신성의약품취급자 지정신청서
처리기간
허가：25일
지정： 2일
신
청
인
지정종별
□도매업자 □관리자
성명
주민등록번호
주소
사무소명칭
사무소소재지
관리
약사
성명
주민등록번호
주소
약사면허번호
□제 4조
향정신.. |
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혈액원개설허가사항변경허가신청서
[별지 제5호 서식]
혈액원개설허가사항변경허가신청서
처리기간
4일
혈
액
원
①허가번호
② 허가년월일
③명칭
④소재지
(전화번호: )
⑤성명
(대표자)
⑥ 주민등록번호
변경사항
⑦변경전
⑧변경후
⑨변경사유
혈액관리법시행규칙 제5조 제1항의 규정에 의하여 혈액원.. |
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치과기공소인정신청서
[별지제1호서식]
치과기공소인정신청서
처리기간
7일
치과
기공소
명칭
소재지
개설자
성명
주민등록번호
주소
면허종별
면허번호
지도
치과
의사
성명
(서명 또는 인)
주민등록번호
주소
면허번호
종사
치과
기공사
성명
주민등록번호
주소
면허번.. |
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입원허가신청
[별지 제4호 서식]
치과기공소 양도양수신고서
처리기간
즉시
치과
기공소
명칭
인정서번호
소재지
양도인
성명
주민등록번호
면허번호
주소
☎()-
양수인
성명
주민등록번호
면허번호
주소
☎()-
종사
하는
치과
기공사
성명
주민등록번호
주소
면허번호
.. |
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향정신성의약품취급자지정사항변경신청서
[별지제7호서식]
향정신성의약품취급자지정사항변경신청서
처리기간
지정： 1일
허가 (지정) 번호
지정종별
성명
주민등록번호
사무소명칭
사무소소재지
변경
내용
허가 (지정) 사항
변경하고자하는사항
변경의사유
비고
향정신성의약품관리법시행규칙 제8조의 .. |
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혈액원개설허가신청서
[별지 제1호 서식]
혈액원개설허가신청서
처리기간
7일
신청인
①명칭
②소재지
③성명
(대표자)
(한글)
(한자)
④ 주민등록번호
요양소
⑤주소
⑥명칭
⑦소재지
⑧개설예정일
혈액관리법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 혈액원의 개설허가를 신청합니다.
년월일
신청인.. |
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향정신성의약품취급폐업휴업재개업신고서
[별지 제28호 서식]
향정신성의약품취급
□폐업
□휴업
□재개업
신고서
처리기간
7일
허가(지정)번호
허가(지정)종별
성명
주민등록번호
사무소명칭
사무소소재지
폐업휴업재개업의일자
사유
향정신성의약품관리법 제24조의 규정에 의하여 향정신성의약품 취급의
□ 폐.. |
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향정신성의약품사고발생보고
[별지제31호서식]
향정신성의약품사고발생보고
처리기간
3일
지정번호
지정종별
성명
주민등록번호
사무소명칭
사무소소재지
발생된사고내용
사고향정신성의약품의 품명
수량
발생연월일
처리상황
향정신성의약품관리법시행규칙 제27조 제1항 규정에 의하여 향.. |
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미국영주권확인서
미국 영주권 확인서
1. 성명: (한글) (영문)
2. 성별:
3. 생년월일 :
4. 주소:
5. 전화번호 :
6. 영주권번호 :
7. 영주권 취득 연월일 :
8. 미국 입국 연월일 :
상기인의 미국 영주권 취득 사실을 확인합니다.
주뉴욕총영사관 |
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