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마약중독자에대한마약사용허가신청서
[별지 제20호 서식] <개정 98. 2. 28>
마약중독자에 대한 마약사용허가신청서
1. 치료보호기관의 소재지
2. 명칭
치료보호기관의 장
직위 성명
생년월일
1. 마약취급자 면허등록번호
1. 면허연월일
1. 면허의 종별
1. 사용하고자 하는 마약의 품명
1. 기간
위와 같이 이 치료.. |
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마약취급자격상실자소지마약신고서
[별지제9호서식]
마약취급자격상실자소지마약신고서
1. 면허등록번호
1. 면허년월일
1. 면허의종별
1. 업무소재지
1. 명칭
성명
주민등록번호
1. 자격상실의 년월일 및그 사유
1. 소지마약의 품명 및 수량
1. 위 마약의 처분계획
위와 같이 소지마약을 신고합니다.
년월일
.. |
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조수등수출.수입.반입.허가신청서
[별지 제36호 서식]<개정 98. 5. 7> (앞쪽)
※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
조수등
□수출
□수입
□반입
허가신청서
처리기간
5일
신청인
①상호 (명칭)
실수용자
④상호 (명칭)
② 성명 (대표자)
⑤ 성명 (대표자)
③ 사업장소재지
(전화)
⑥ 사업장소재지
(전.. |
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몰수마약분양신청서
몰수마약분양신청서
1. 면허등록번호 :
1. 면허년월일:
1. 면허의종별:
1. 소요품목및수량 :
1. 용도:
위와 같이 소요되어 분양받고자 신청합니다.
년월일
신청자 업무소재지
명칭
성명 (인)
도지사 귀하 |
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몰수마약류분양신청서
[별지 제27호 서식]
몰수마약류분양신청서
1. 면허등록번호
2. 면허연월일
3. 면허의종별
4. 소요품목 및 수량
5. 용도
위와 같이 소요되어 분양받고자 신청합니다.
년월일
신청자 업무소소재지
명칭
성명 (서명 또는 날인)
시장 귀하
31312-267211민 210㎜×297㎜
9.. |
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면허증?자격증갱신신청서
[별지 제25호서식] <개정 97. 8. 4>
면허증자격증 갱신신청서
처리기간
14 일
접수번호 제호
성명
Z
주민등록번호
주소
면허(자격)종별
면허(자격)번호
제호
면허(자격)일자
년월일
갱신사유
의료법시행규칙 제58조의2제1항 및 제59조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합.. |
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마약취급자면허증(허가증)재교부신청서
[별지 제3호 서식]
마약취급자면허증(허가증)재교부신청서
처리기간
1일
취급자 성명
주민등록번호
면허등록번호
면허등록년월일
사무소 명칭
면허종별
사무소소재지
재교부 사유
마약법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 관계증빙서류를 첨부하여 면허증, 허가증의 재교부.. |
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마약취급자면허등록사항변경신청서
[별지 제2호 서식]
마약취급자면허등록사항변경신청서
처리기간
1일
취급자성명
주민등록번호
면허등록번호
면허등록년월일
사무소명칭
면허종별
사무소소재지
변경
내용
변경전
변경후
변경사유
변경년월일
마약법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 면.. |
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마약취급자( )면허신청서
[별지제3호서식]
마약취급자 ( )면허신청서
1. 신청자
업무소소재지
명칭
성명 생년월일
1. 관리약사
주소
성명 생년월일
위 면허를 받고자 별지서류 및 수수료 10,000 원(수입인지 또는 수입증지)을 첨부하여 신청합니다.
년월일
신청자 (서명 또는 도장)
구청장 귀하
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부상자가료신청서
[별지 제34호 서식] <개정 97. 7. 3>
(앞면)
접수번호
부상자가료신청서
처리기간
※
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화: )
④ 부상일자 및 경위
⑤ 가료를 받고자
하는 의료시설
민방위대
⑥소
속
⑦직
책
⑧편성연월일
⑨
읍∧확
직
면장인
장
동∨란
.. |
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