의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 서식입니다.

1. 신청인

의료기관의 명칭, 소재지, 병원장

2. 지정일자

3. 지정 대상의약품별

4. 지정 임상시험단계

5. 변경내용

변경종별, 지정받은사항, 변경하고자하는 사항, 사유, 비고

의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품 임상시험실시기관지정사항의 변경지정을 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호

식품의약품안정청장 귀하

[hwp/doc/pdf]의약품임상시험실시기관지정사항변경지정신청서