의료기기 임상시험계획 변경승인 신청서 서식입니다.

1. 신청인

성명, 주소, 주민번호

2. 제조(수입)업소

명칭, 업허가번호,소재지

3. 임상시험계획 승인번호

4. 제품명(품목명 및 형명)

5. 분류번호

6. 제조원 및 소재지

7. 변경항목

의료기기법 제10조제1항 및 동법시행규칙 제12조제1항의 규정에 따라 위와 같이 임상시험 계획변경의 승인을 신청합니다.
년월일

신청인 (서명 또는 인)

식품의약품안전청장 귀하

[hwp/doc/pdf]의료기기임상시험계획변경승인신청서