심신장애자진단서(시각장애)

등록번호

대조필인

심신장애자진단서(시각장애)

발행번호

성명

주민등록번호

남여
주소

시력
나안
교정
시야
좌

우

중복장애 여부 ()

장애원인이 된 질병, 외상명

장애
원인
교통사고, 산재, 기타사고, 질병
선천성, 기타( )
장애원인 발생시기(추정)

년월일(세)
장애고정(확정)일(추정)

년월일(세)
재활
의료
대상
목적: 장애상태개선( ). 보장구지급( ). 불필요( )
예상진료기간 :년 진료비개산액 :원
치료효과 :
종합

진단
필요한보장구 :
장래 재확인 :( )년후 필요. 불필요( )
종합의견

등급판정
심신장애자복지법시행규칙에 의해장애( )급( )호 해당

상기와 같이 진단하고 판단함.

년월일
진단기관명 면허번호 의사명 (인)



[hwp/doc/pdf]심신장애자진단서(시각장애)