진료비후불신청서

진료비 후불신청서

[관리번호 :]
등록번호

환자명

부장

입원기간
년월일-년월일
진료과

본인부담액
￦
후불금액
￦
과장

납부방법
일시불 분할 ( 개월간 매월 원)
급여공제 현금납부 / 완불예정일 :년월일
후불사유
계장

상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다.
년월일
신청자 : (서명 또는 날인)
관계:
직번: (소속: )
주무

* 급여공제 신청자는 신청일 익월부터 급여에서 공제됩니다.
* 일시불 현금납부 신청자가 완불 예정일까지 납부하지 않을 경우 익월 급여에서 일괄 공제됩니다.
* 분할 신청자가 분할 기간을 기록하지 않았을 경우 신청일 익월 급여에서 일괄 공제됩니다.

○○병원


[hwp/doc/pdf]진료비후불신청서