진료비환불확인서


진료비 환불 확인서
□ 외래 □ 입원
등록번호

진료과

환자명

진료일
년월일
환불금액
일금 원정 (￦)
환불사유

본인(또는 보호자)은 상기사유에 의해 환불금액을 영수하였음을 확인합니다.
년월일
주소:
주민등록번호 :
성명: (서명 또는 날인)
환자와의 관계 :
연락처 :

○○ 병원장 귀하

○○병원


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