육아휴직확인서

[별지 제62호의4서식] (앞쪽)
육아휴직확인서
기본사항
①사업장관리번호

②사업장명

③사업장소재지
□□□-□□□
(전화 : 담당자: )
④피보험자성명

⑤피보험자
주민등록번호

⑥육아휴직부여기간
년월일
～
년월일
※⑦～⑨란은 사업주가 육아휴직근로자에게 급여를 지급한(지급예정인 경우포함) 경우에만 작성하시기 바랍니다.
⑦통상임금 (육아휴직 개시일 기준)
산정기준 : 시급, 일급, 주급, 월급, 기타
통상임금 :원
⑧산정기준 기간동안의 소정근로시간
(휴직개시일 기준)
총 시간
⑨육아휴직기간중 급여지급내역
월월월월월월월월월월월월원원원원원원원원원원원원
⑩피보험단위기간산정대상기간
(휴직개시일 미포함)
⑪임금지급기초일수

～

일

～

일

～

일

～

일

～

일

～

일

～

일

～

일

～

일

～

일
⑫통산피보험단위기간
일
확인서의 기재사항은 사실과 다르지
않습니다.
년월일
근로자 (서명 또는 인)

고용보험법 제55조의3 및 동법 시행규칙 제66조의4의 규정에 따라 위와 같이 육아휴직사실을 확인합니다.
확인자 사업장명
대표자 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))


[hwp/doc/pdf]육아휴직확인서