입원예약(접수)증

입원 예약(접수)증
접수번호 :
등록번호

진료과

환자명

담당의사

예약일자
년월일
희망병실
□1 인실 □ 2인실
□기준병실 □기타( )
-안내사항-
1. 예약 일자에 입원 수속이 가능한 환자에 대해서는 오전 중에 담당 직원이 직접 방문(내원) 시간을 연락해 드립니다.
2. 희망 병실의 부족으로 예약 당일에 수속을 받지 못하신 분에 대해서는, 별도 연락을 드리지 않으며, 입원 예약 일자는 자동 연기됩니다.
주) 수술 치료를 받으실 분은 해당 진료과에 직접 연락하여 수술 일자를 다시 확정 받으신 후, 예약 일자를 변경하시기 바랍니다.
3. 입원수속 대기 기간 중 환자의 상태가 악화되거나, 응급 진료가 요구될 경우는 담당 의사와 상담하시거나, 응급실을 이용하시기 바랍니다.
4. 입원 예약 일자를 변경하거나 취소를 하실 분은 아래 전화로 연락하시면 안내를 받으실 수 있습니다.
5. 입원 수속을 통보 받으신 분은 보험증을 지참하시고, 입원수속 창구(17번) 를 이용하시기 바랍니다.
* 입원수속시에는 반드시 환자에 1명의 연대 보증인이 필요합니다.

입원수속안내 :______-____________
응급의료센터 :______-____________

년월일
접수인 :
○○○병원장

○○○병원


[hwp/doc/pdf]입원예약(접수)증