응급진료비미수발생

응급 진료비 미수 발생
보고서
주무
계장
과장
부장
원장

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환자
인적
사항
성명

주민등록
번호

등록번호

주소

전화번호
자택:
직장:
본인부담총액
￦
입금액
￦
미수액
￦
내원
경위

미수
발생
원인

조치
경과

진료비
산출
근거
○ 보험 급여 ○ 보험수가 100% ○ 보호 급여 ○ 보호수가 100%
○ 산재수가 100% ○ 일반수가
첨부:

년월일

보고자:



[hwp/doc/pdf]응급진료비미수발생