간호 케이스 - 내과 케이스(간호과정 양식, 문헌고찰)

Ⅰ. 간호과정 양식

1. 간호사정 도구

입원일시 : 2013년 05월 18일 병실1212호
환자입원 사정기록
병동오리엔테이션
면회시간 샤워/통목욕 전등 귀중품관리
비상벨 의사회진 시설(배선실,전열기구)
식사시간 침대 보호자(출입증,주차증)
전화 호출 기구 텔레비젼 화장실
진단서 발급 환자확인카드 기타
주호소/현재력 혈압/맥박/호흡/체온
Dyspnea 120/80 110 28 36.2
입원시 의학진단명 체중/신장
Systolic(congestive)heart failure 39.2/152.5
방법
□걸어서 □부축해서

□의자차 이동운반차
입원경로
응급실□외래□기타
동반자
개인력 : 나이 86 성별 F 교육정도 직업 무직 취미 종교 무교 혈액형 AB+
결혼상태 : □미혼 □기혼 기타 사별 가족상황 : □ 부 □ 모 형제 3 명 자녀 6 명
건강
양상
현재력
□ 증상/증후 HF, CRF 로 본원 MC F/U 중인 자로 어제 밤부터 숨소리가 불규칙적이고 dyspena 심하게 호소 하여 응급실 통해 내원함.
□ 특이사항 없음
건

강

력
임신여부 □예 아니요 최종월경일 □해당무
과거력: 심장질환, 9년전 아산병원 심근경색, CRF(07)

가족력(환자와의 관계)
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