가해자 OOO는 OOOO년 O월 O일 밤 □□시경▷▷노래방에서 피해자 ◇◇◇를 폭행하여 전치 4주의 상해를 입힌 바 있습니다.
피해자 ◇◇◇는 가해자OOO으로부터 치료비 및 위자료를 포함하여 총 50만원을 합의금으로 수령하고 원만히 합의하였습니다.
이에 피해자 ◇◇◇는 본사건과 관련해 향후 가해자 OOO에게 어떠한 추가 배상을 요구하지 않고, 민·형사상의 책임도 묻지 않을 것을 상호 확약하며 아래와 같이 양자간 서명날인합니다.

가해자 OOO는 OOOO년 O월 O일 밤 □□시경▷▷노래방에서 피해자 ◇◇◇를 폭행하여 전치 4주의 상해를 입힌 바 있습니다.
피해자 ◇◇◇는 가해자OOO으로부터 치료비 및 위자료를 포함하여 총 50만원을 합의금으로 수령하고 원만히 합의하였습니다.
이에 피해자 ◇◇◇는 본사건과 관련해 향후 가해자 OOO에게 어떠한 추가 배상을 요구하지 않고, 민·형사상의 책임도 묻지 않을 것을 상호 확약하며 아래와 같이 양자간 서명날인합니다.

[hwp/pdf]합의서