조달청실적증명서양식-철도신호용0103

전기(정보통신)공사 준공실적 증명서(철도신호용)
(별지2의1. 시공경험평가 가목 관련)
Ⅰ. 일반적인 사항
①공사명

③ 발주기관
(발주자)

② 공사위치

④ 시공자
(대표)
회사명

등록 번호

대표자

영업
소재지

전화 번호

⑤ 계약 및 준공
(총공사기준)
계약일자

준공 금액

착공일자

도급자 설치 관급금액

준공일자

⑥시공중인 장기계속공사 또는 계속비공사의 인정실적
인수사용일

실적규모
◎종합시험을 한 철도신호 전기연동장치 또는 전자연동장치 시공실적중 다음항목 표기.
-장내신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-출발신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-폐색신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-엄호신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-유도신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )
-입환신호기( )개. 신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( ))
-전기선로전환기( )개 신설( ),이설( ),증설( ),개설( )
※전기선로전환기중 차상전환장치는 제외함.
인수사용
금액

도급자설치
관급금액

⑦ 공사성질
설치【신설( ), 이설( ), 증설( ), 개설( )】공사 , 보수공사( ), 교체공사( ) ※해당란에 〇표
⑧ 실적종류
설계( ), 시공( ), 감리( ), 기타( ) ※해당란에 〇표
⑨ 공동도급 여부
단독도급( ), 공동도급【공동이행방식( ), 분담이행방식( )】 ※해당란에 〇표
⑩ 하도급 유무
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