잔여퇴직급여-수당청구서_행정자치부

[별지 제16호의2서식]
(앞쪽)

※접수
...
□ 잔여퇴직급여
□ 잔여퇴직수당
청구서
처리기간

7일
※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
① 퇴직당시
연금취급 기관명
(기관기호)

② 퇴직당시 직급‧호봉
(기여금기호)

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③성명

④주민등록번호
-
⑤주소
□□□-□□□

전화번호
()-
⑥퇴직연월일
...
⑦ 청구사유 확정일
...
⑧ 청구사유
□
1. 불기소 처분
2. 금고이상의 형을 받지 아니하기로 확정
3. 금고이상의 형의 선고유예판결을 받고 그 유예기간 경과
⑨ 급여수령
금융기관
은행
⑩ 계좌번호

※□□
공무원연금법시행령 제55조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.

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[hwp/pdf]잔여퇴직급여-수당청구서_행정자치부