의료보험증재발급신청서

결

재
담당자
팀장
부장
지사장

재발급
의료보험증 () 신청서
원격지발급

전결

일련번호

처리기간
즉시

지역 피보험자 □

공무원 및 교직원 피보험자 □

세

대

주
①의료보험 증번호

기

관
④기호

⑤명칭

②성명

피보험자
⑥성명

③주민등록 번호
-
⑦주민등록번호
-대

상

자
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩원격지의료보험증 발급 □
⑫재발급□
⑪발급신청사유
원격지코드
⑬의료보험증
⑭원격지의료보험증
⑮신청사유

-

□ 분실

□ 훼손

□ 보험급여기록란 부족

-

-

-

-

접수일

주: 굵은 선으로 된 란은 작성하지
....

[hwp/pdf]의료보험증재발급신청서