의료보험증발급신청서

결

재
담당자
팀장
부장
지사장

전결

의료보험증발급신청서
일련번호

처리기간
즉시

지역 피보험자 □
세대전체□
①
세대일부□

피보험자 단독 □
④ 피보험자,피부양자 동시 □
피부양자 단독 □
공무원 및 교직원 피보험자 □

거주지역
②의료보험증번호

기

관
⑤기호

③주소
우편번호( -)

⑥명칭

세대주
공무원․교직원피보험자
전화번호( ) 휴대전화번호( )
⑦ 단위기관기호

세대주
공․교
피보험자
⑨성명
⑩주민등록번호
⑪피보험자
여부
⑫취득일
⑬군번
(순번)
⑭장애인
⑮외국인
국적
종별부호
등급
등록일
⑧ 단위기관명

-피
보험자
비
피보험자

부모와의 관계


지공
무
역원
․
피교
직
보원
피
험부
양
자자
관계

주민등록번호
취득
(변경)일
취득
(변경) 사유

장애인․국가유공자
외국인국적
취득요건
원격코드
성명
부호
부호
종별부호
등급
등록일

-

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....

[hwp/pdf]의료보험증발급신청서