산재보험관계소멸신고서

〔별지 제13호서식〕
※ 굵은선 안은 신고(청)인이 기입하지 않습니다. (앞면)

민원서류
산업재해보상보험
보험관계소멸신고․신청서
처리기한 :...
①산재보험성립번호

②구분
□ 신고 □ 신청
신고인
(사업주)
③성명

④주민등록번호

⑤자택주소
□□□-□□□
☎
사업
⑥사업의명칭

⑦소재지
□□□-□□□
☎
⑧사업의종류

⑨근로자수
명
건설공사 및 벌목업
⑩공사명

⑪소재지
□□□-□□□
☎
⑫착공일
년월일
⑬준공일
년월일
⑭보험관계성립일
년월일
⑮보험관계소멸일
년월일
보험관계 소멸(신청) 사유
□ 폐업(사업종료) □ 사업규모축소 □기타 :
보험사무조합 명칭 및 번호

산업재해보상보험법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다.

신고 (청) 일 200 년월일
신고(청)인(보험가입자) (서명 또는 날인)
□ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접

수
접수일자
...
처

리
선람

결

재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호

조회필

처리기간
5일
입력필

....

[hwp/pdf]산재보험관계소멸신고서