과태료처분에대한이의신청서

〔별지 제170호서식〕

과태료처분에 대한 이의신청서

신청인
성명

생년월일

국적

주소

처분내용
과태료
금액

처분통지서
번호

위반
내용

과태료 처분에
대한 불복사유

출입국관리법 제100조제5항의 규정에 의하여 증명서류를 덧붙여 이의신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

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[hwp/pdf]과태료처분에대한이의신청서