형사보상청구서(무죄판결을받은경우)

형사보상청구서

청구인 :○○○
주소:○○○○구○○동○○번지
본적:○○○○시○○동○○번지
성명:○○○
주민등록번호 :○○○○○○-○○○○○○○

1. 청구금액 :금3.000.000 원

2. 청구원인사실
가. 구속 년 월일 : 1996년3월5일
나. 구속 장소 : 서울교도소
다. 석방 년 월일 : 1998년10월3일
라. 구금 일수 : 785일
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