자동차 보험금,손해배상금,가도보험금 지급청구서



保險金
自動車損害賠償金支給請求書
假渡保險金

보험주식회사 귀중 20 ...
下記事故에 대하여 關係書類를添附하여 保險金(損害賠償金,假渡保險金)을請求하오니 支給하여 주시기 바랍니다.
請求內容에 대하여는 事實과 틀림이 없으며 만일 事實과 다른 경우에는 이미 수령한 금액을 즉시 반환하겠습니다.
주소:
청구자{
성명:(印)
등록번호

청

구

금

액
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