산업재해보상보험 상병보상연금청구서 양식입니다.

산업재해보상보험상병보상연금청구서

①산재 보험 성립 번호
②청구회수
제회
피재 근로자(청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤주소
⑥재해발생일 년월일
⑦평균임금 원전
청구내용
⑧상병부위 및 상병명
⑨요양으로 미취업한기간
⑩상병보상연금 청구기간
⑪산출내역
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[hwp/doc/pdf]산업재해보상보험상병보상연금청구서