산업재해보상보험 미지급보험급여청구서 양식입니다.

산업재해보상보험미지급보험급여청구서

①산재보험성립번호
②사업장명
재해근로자
③성명
④주민등록번호
⑤재해발생일
⑥평균임금
사망한 수급권자
⑦성명
⑧주민등록번호
⑨사망년월일
⑩근로자와의 관계
⑪연금증서번호
⑫사망 원인
청구인
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮근로자와의 관계
사망한 수급권자와의 관계
미지급 보험급여
급여의종류
청구금액
산출내역
수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 :)
:
:

[hwp/doc/pdf]산업재해보상보험미지급보험급여청구서