산업재해보상보험 대체지급보험급여금 지급을 청구한다는 내용의 청구서 양식입니다.

산업재해보상보험대체지급보험급여금지급청구서

①산재보험성립번호
②사업장명
청구인
③성명
④주민등록번호
근로자
⑥성명
⑦주민등록번호
⑧ 재해발생일
⑨평균임금
원래의 수급권자
⑪성명
⑫주민등록번호
⑬근로자와의 관계
⑮대체지급보험급여의 종류
청구금액 원
수령희망은행 및 계좌번호
재해원인 및발생상황
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[hwp/doc/pdf]산업재해보상보험대체지급보험급여금지급청구서