자격상실후 계속요양급여 신청서 작성 서식입니다.

자격상실후 계속요양급여 신청서

전보험자기호
전보험자명칭
피보험자성명
주민등록번호
의료보험증번호
희망진료권
자격취득일자
자격상실일자
자격취득기간
자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양

의료보험법시행규칙 제38조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 계속요양 급여를 받고자
급여증명서를 신청합니다.
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[hwp/doc/pdf]자격상실후 계속요양급여 신청서