건강보험 본인부담금 보상금지급 신청서 작성 서식입니다.

본인부담금 보상금지급 신청서

성명
주민등록번호(외국인등록번호)
주소(체류지)
의료보험증번호
자격취득일자
자격상실일자
상병명
진료기간( 일간 )
진료비총액
* 본인부담금 지급액
지급금융기관 및 지점명
예금계좌번호
예금주

의료보험법시행규칙 제42조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담금보상금을 신청합니다.
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[hwp/doc/pdf]본인부담금 보상금지급 신청서