주민등록번호 불명자의 요양급여 비용 재청구서 작성 서식입니다.

요양급여비용 재청구서
(주민등록번호 불명자분)


접수일
접수번호
요양기관기호
전화번호
요양기관명칭

수진자 주민등록번호 불명(지급불능사유 “49”)으로 반송된 요양급여비용중 주민등록번호가 재확인된 수진자
요양급여비용을 아래 내역과 같이 재청구 합니다.
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[hwp/doc/pdf]요양급여 비용 재청구서