치료비지급신청서

결

재
담 당
팀 장
대표이사

치료비지급신청서

소속․직급 :

성 명 :

복지후생규정 제 X 조 및 동시시행세칙 제 X 조 규정에 의거 다음과 같이 치료비를 신청합니다.

- 다 음 -

지 급 대 상 자

성 명

주민등록번호

신청인과의관계

치 료 기 관 명

병 명

치 료 기 간

신 청 내 역

신청구분및금액

첨 부 : 1. 진료기관 발행 치료비 계산서 1부
2. 주민등록등본 1부 (기 제출 시 생략)

200X . X . X .

[hwp/pdf]치료비지급신청서