사망보상금청구서

[별지 제18호서식] (앞면)
※접수

사망보상금청구서
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처리기간
1일

청구인기재란
청구인
①성명

②주민등록번호

②주소
□□□-□□

전화번호
()-
③급여수령
금융기관
은행 지점
⑤계좌번호

사망한군인
⑥성명

⑦주민등록번호

⑧사망연월일

⑨청구인과의
관계

⑩사망당시
계급호봉

⑪군번

⑫제3자가해
사실
□ 있음 □ 없음
⑬사망보상금
지급구분
1. 공무상사망
□
2. 일반사망
⑭사망당시
보수월액
원
⑮소속부대

복무구분
□병역의무
□직업군인
급여제한사유
□()
군인연금법시행령 제66조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.

년월일

청구인 (서명 또는 인)
() 지방보훈(지)청장 귀하
첨부서류 1. 사망자의 호적등본 또는 제적등본(사망사실 및 청구인과의 관계가 나타나야 하며, 사망정리가 되어 있지 않은 경우에는 사망진단서 별도첨부)1부.
2. 사망한 군인의 사망확인증 1부.
3. 청구인의 실명확인통장 사본 1부

24241-01811민 210mm×297mm
94. 6. 23 승인 (신문용지 54g/㎥)

[hwp/doc/pdf]사망보상금청구서