임시사용신청서

[별지 제23호 서식]
(앞면)
임시사용신청서
처리기간
3일
신고인
①상호(명칭)

②성명(대표자)

③ 주민등록번호

④ 사무소소재지

(전화 :)
⑤허가번호

⑥ 허가연월일
...
⑦사용처주소

⑧사용범위

⑨사용기간
...～...
⑩사용사유

도시가스사업법 제16조 제1항의 규정에 의하여 가스공급시설의 임시사용을
신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

1.통상산업부장관
시도지사 귀하
※ 구비서류
임시사용계획서 1부
수수료
없음

29292-08211민 210㎜×297㎜
96.1.30개정 (신문용지54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
(뒷쪽)

[hwp/doc/pdf]임시사용신청서