약국관리자제조관리자수입관리자도매업무관리자페지신고서

별지 제65호 서식
□약국관리자
□제조관리자
□수입관리자
□도매업무관리자
페지신고서
처리기간
가. 약국관리자 :즉시
나. 의약품도매상관리자
또는제조(수입)관리 자:7일
신고인
명칭

전화번호

소재지

□ 약국관리자
□ 제조관리자
□ 수입관리자
□ 도매업무
관리자
성명

면허번호

주민등록번호

면허또는자격의종류

폐지년월일

폐지사유

약사법시행규칙 제84조 제4항의 규정에 따라 위와같이 약국관리자 제조(수입) 관리자, 도매업무관리자를 폐지하였음을 신고합니다.

년월일

신고인 (서명 또는 인)

보건소장귀하
구비서류
1. 등록증허가증 또는 수입자확인증
수수료
없 음

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