수입관리자영업소관리자의약품등폐지신고서

[별지 제65호 서식]
□ 수입관리자
의약품등 폐지신고서
□ 영업소관리자
처리기간
3일
신고인
명칭

전화번호

소재지

관리자
성명

면허번호

주민등록번호

면허또는자격의종류

폐지년월일

폐지사유

약사법시행규칙 제84조 제4항의 규정에 따라 위와 같이 수입(영업소)관리자를 폐지 하였음을 신고합니다.

년월일

신고인 (서명 또는 인)

시장 귀하
구비서류
등록증 또는 수입자확인증
수수료
없음

31312-25511민 210㎜×297㎜
94.6.17승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]수입관리자영업소관리자의약품등폐지신고서