치과기공소인정신청서

[별지제1호서식]
치과기공소인정신청서
처리기간
7일
치과
기공소
명칭

소재지

개설자
성명

주민등록번호

주소

면허종별

면허번호

지도
치과
의사
성명
(서명 또는 인)
주민등록번호

주소

면허번호

종사
치과
기공사
성명
주민등록번호
주소
면허번호

의료기사등에관한법률 시행규칙 제2조의 규정에 따라 치과기공소인정을 받고자 신청합니다.
년월일
개설자 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 개설자 및 종사할 치과기공사 면허증 사본 각 1부(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈응할 수 있다)
수수료
2,000원

2. 시설인원장비개요서 1부

31312-06711민 210mm×297mm
96.5.3.개정 (인쇄용지(2급)60g/m2)

[hwp/doc/pdf]치과기공소인정신청서