구급?구조증명서

[별지 제3호 서식]
구급구조증명서
제호
처리기간
즉시
신고접수일시

신고자

신고방법

출동일시

현장도착시간

발생장소

사고 및 질환

구조구급대
소방서 파출소구급대
이송의료기관

병원도착시간

환자인적사항
연번
성명
성별
주소
비고

용도

위와 같이 증명하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 주소:
성명: (서명 또는 날인)
위 사실을 증명함.
년월일
( )소방서장
구비서류 : 없음
수수료
500원

[hwp/doc/pdf]구급?구조증명서