의료기관개설□허가변경신청서

[별지 제14호 서식]<개정 97. 8. 4>
의료기관 개설
□허가신청서
□허가사항
변경신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 Ｖ표를 합니다.
① 의료기관
명칭

종별

소재지

진료과목

종사자수
의료인 명,의료기사 명,종업원 명
입원실
실
②개설자
성명 (대표자)

주민등록번호

주소

면허종별

면허번호
제호
개정예정일
...
③ 관리의사
성명

주민등록번호

주소

면허종별

면허번호
제호
④ 변경사항
변경전

변경후

의료법시행규칙 제23조제1항제2항 및 제23조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

도지사 또는 시장군수구청장 귀하
구비서류
1. 허가신청의 경우
가. 개설자가 면허증사본(관리의료인을 두어야 할 경우는 관리의료인의 면허증사본)1부
나. 건물평면도 및그 구조설명서(각실 용도 및 면적 표시) 1부
다. 진료과목별 시설정원등의 개요설명서 1부
라. 의료보수표 1부
마. 법인의 경우 법인설립 허가증사본등기부등본정관 및 사업계획서(의료법인의 경우는 등기부등본, 의료인의 경우에는 사업계획서에 한한다) 1부
2. 허가사항의 변경신청의 경우 변경을 확인할 수 있는 서류

[hwp/doc/pdf]의료기관개설□허가변경신청서