의료기관개설 허가신청서

【별지 제42호 서식】
의료기관개설 허가신청서
처리기간
7일
①
의료
기관
명칭

종별

소재지

진료과목

종사자수
의료인 명, 의료기사 명, 종업원 명
입원실
실
②
개설자
성명

주민등록번호

주소

면허종별

면허번호
제호
개설예정일

③
관리
의사
성명

주민등록번호

주소

면허종별

면허번호
제호
④
변경
사항
변경전

변경후

의료법 제23조 제1항, 제2항 및 제23조의 2 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청

합니다

년월일

신청인 (서명 또는 인)

강원도지사 귀하

수수료
종합병원 : 50,000원
병원: 30,000원

31312-01211 210mm×297mm
'94.6.17승인 (신문용지54g/m2)

[hwp/doc/pdf]의료기관개설 허가신청서