의료보험당연적용사업장해당신고서

〔별지 제1호 서식〕
의료보험당연적용사업장해당신고서
사업장명칭

사업의종류

본사소재지

전화

사용자성명

당연적용해당일자

사무소또는사업소
명칭
소재지
근로자수
피보험대상자수
사업내용

평균임금

본 사업장은 의료보험법 제7조 및 동법시행령 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 당연적용사업장에 해당되었기에 이를 신고합니다.

년월일

사용자 (서명 또는 인)

의료보험조합대표이사 귀하

31312-41211민 210㎜×297㎜
94.8.20승인 (신문용지54g/㎡)

[hwp/doc/pdf]의료보험당연적용사업장해당신고서