이혼(친권자지정)신고서

[양식 제7호] 〈개정 9863〉
이혼(친권자 지정) 신고서
년월일
※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
구분
남편
처①혼인당사자
본적

호주
및관계
의

호주
및관계
의
주소

새대주
및관계
의

새대주
및관계
의
성명
한글
서명(인)
전화

한글
서명(인)
전화

한자

본

한자

본

주민등록번호

주민등록번호

②부모부
본적

본적

성명

성명

모
본적

본적

성명

성명

③복적 또는 부흥할 가
본적

호주

④신본적

⑤부흥또는일가창립장소

일가창립원인

⑥기타사항

⑦재판확정일자
년월일
법원명

⑧친권자지정
미성년자성명

주민등록등본

친권행사자
지정일자,원인
..

지정일자,원인
..

⑨증

인
성명
서명(인)
주민등록번호

주소

성명
서명(인)
주민등록번호

주소

※다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수립에 필요한 정보수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오.
⑩실제결혼연월일
년월 일부터 동거
⑪실제이혼연월일
년월 일부터 이혼
⑫20세미만자녀수
명
⑬이혼의 종류
[1]협의이혼
[2]재판에 의한 이혼
⑭이혼사유
[1]부부불화 [2]가족간 불화 [3]건강상 [4]경제문제 [5]기타
⑮교육정도
남편
[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교
[4]고등학교 [5]대학이상
처
[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교
[4]고등학교 [5]대학이상

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