사고경위및보험금청구서

사고경위 및 보험금 청구서

○○○○화재보험
보험종목 :○○○종합보험 계약번호 : 1234567890 피보험자(사고를 당하신 분) :
○○대학교 대학(원)명: 학부(군과) : 학년 :
연락처 :전화) 주민등록번호 : 직책 : 학생
팩스) ▶하시는일(직무) : 학생
핸드폰)
※ 핸드폰 번호 기재시 접수 및 지급안내를 문자서비스로 받아보실수 있습니다.
사고일시 : 200 년월일시 분경(의사소견서와 동일) 사고장소 :
★ 사고내용 : 사고발생 경위를 자세히 기재하여 주십시요(6하 원칙에 기해서)

위 사고와 관련하여 다른 보험계약사항이 있으면 관련보험회사(생명보험 포함) 및 보험종목을 기재하여 주십시오.
□ 없음 □ 있음 ( 있으면 :)

★ 사고(인우)보증 (이번 사고에 대해 사고증빙서류가 없는 경우에 작성바랍니다.)
위의 사고내용은 사실과 틀림없음을 확인하며 사실이 아님이 밝혀질 경우 본인이 책임질 것을 아래와 같이 서명날인으로 보증합니다.
연대보증인 (※치료비가 100만원 이상일 경우 기재)
보증인성명: (인,서명)
주소:전화번호:
주민 등록 번호 : 피보험자와의 관계 :

위임장 {피보험자 (사고를 당하신 분)가 보험금수령을 제3자에게 위임할 경우}
상기사고로 인한 보증금 수령에 관한 일체의 권한을 아래의 수임자에게 위임합니다.
위임하시는 분(위임자) : (인)
주민번호 : TEL :
※ 위임자 인감증명 첨부 및 인감도장 날인
임받으시는 분(수임자) : (인)
주민번호 : TEL :

★보험금 온라인 송금의뢰서 은행명 : 계좌번호 :
예금주 전화번호 : 예금주 : 주민번호 :



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