약제비계산서영수증

[별지 제11호서식]

약제비 계산서영수증

영수증 번호(연월-일련번호)

환자성명

조제일자

투약일수

야간(공휴일)조제
야간 [] 공휴일 []
항목
금액
약제비총액(①+②+③)
[]
본인부담금①
[]
보험자부담금②
[]
비급여 및 전액본인부담③
[]
총수납금액(①＋③)
[]
사업자등록번호

사업장소재지

상호

성명
(서명)
년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

100㎜×150㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)

[hwp/doc/pdf]약제비계산서영수증