외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증

[별지 제8호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자 등록번호
환자성명
진료기간
야간(공휴일)진료

.. .부터 .. .까지
□야간 □공휴일
진료과목
병실
환자구분
영수증 번호(연월-일련번호)

항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
필

수

항

목
진찰료

진료비총액④
(①+②+③)

입원료

식대

환자부담총액⑤
(①+③)

투약및처방조제료

시술 및 처치료

이미납부한금액⑥

검사료

한방물리요법료

수납금액⑦
(⑤-⑥)

전액 본인부담

―선택항목
선택진료료

* 요양기관 임의활용공간

계

본인부담금①

―
보험자부담금②

―
사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명

년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비공제의 신청에 사용할 수 있습니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주: 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.

150㎜×200㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)

[hwp/doc/pdf]외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증