외래,입원(퇴원,중간)한방진료비계산서영수증

[별지 제9호서식]
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서영수증
환자등록번호

환자성명

진료기간
.. .부터 ～.. .까지
야간(공휴일진료)
야간 [] 공휴일 []
진료과목

병실

환자구분

영수증번호(연월-일련번호)

항목
요양급여(①+②)
비급여③
금액산정내역
[필수항목]

진찰료
[]
[]
진료비총액④
(①+②+③)
[]
입 원료
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[]
식대
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환자부담총액⑤
(①+③)
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투약및처방조제료
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시술 및 처치료
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이미납부한금액⑥
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검사료
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한방물리요법료
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수납금액⑦
(⑤-⑥)
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전액 본인부담
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[선택항목]

* 요양기관 임의활용공간
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선택진료료
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계
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본인부담금①
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보험자부담금②
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사업자등록번호

사업장소재지

상호

성명
(서명)
년월일
※이 계산서영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
※이 계산서영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주: 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.

150㎜×200㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)

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