의료비부담내역서

의료비 부담 내역서
1. 공제대상자(수진자) 인적사항
성명
홍길동
주민등록번호
690101 -1******
2. ( 2006 ) 년도 의료기관별 의료비 납부내역
의료기관 명칭
의료비 납부내역
소득공제대상액
(A=B+C)
의료기관 등이 제출한 의료비(B)
공단이 보유한 법정본인부담 의료비(C)
길동병원
1,500
1,500
－
길동약국
1,000
－
1,000

총계
2,500
1,500
1,000

위와 같이 의료비 부담내역을 통보하며, 소득세법 시행규칙 제58조 제1항의 규정에 따라 의료비 소득공제증빙 서류로 사용할 수 있습니다

2006년 12 월일
국민건강보험공단 이사장 ■■
(유의해야 할 사항)
1. 본 의료비 부담내역서의 「의료기관 등이 제출한 의료비(B)」는 소득세법 제 165조 및 제216조의 3의 규정에 따라 의료기관 등이 의료비 소득공제증빙자료를 제출한 의료비 내역입니다
2. 본 의료비 부담내역서의 「공단이 보유한 법정본인부담 의료비(C)」는 소득세법 관계규정에 따라 의료비 소득공제증빙자료를 제출하지 않은 의료기관 등에 한하여 공단이 보유하고 있는 법정 본인부담금을 제공하는 의료비 내역입니다.
3. 공단이 보유하고 있는 법정본인부담금은 환자가 진료받은 해당 의료기관(병, 의원및 약국)이 의료비를 청구하여 공단이 11월까지 지급한 자료에서 발췌 제공하므로 해당 의료기관(병, 의원 및 약국)이 공단으로 의료비를 청구하지 않은 의료비 내역은 포함되어 있지 않습니다.
4.의료기관에서 발행한 진료비영수증을 사용하고자 하는 경우에는 본 의료비 부담내역서에 해당 의료기관를 제외하여야 합니다. 즉, 의료기관별로 공단이 제공하는 의료비 부담내역서와 의료기관(병의원약국)이 발행하는 영수증을 선택하여 사용하여야 합니다.

[hwp/doc/pdf]의료비부담내역서