간이외래진료비계산서·영수증

국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별지제12호서식]<개정 2005.10.11>
간이 외래 진료비 계산서·영수증
환자성명
진료일자
야간(공휴일)진료

야간·공휴일
항목
금액
본인부담금①

비급여②

보험자부담금③

총수납금액(①+②)
카드

현금영수증

현금

합계

사업자등록번호

상호

사업장소재지

성명
[인]
년월일
※ 「현금영수증」란은 신용카드단말기 등을 통해 「현금영수증(소득공제)」이 표기된 현금영수증을 발급한 금액만을 기재합니다.
※이 계산서·영수증은 「소득세법」에 의한 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
※이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
주:이 계산서·영수증은 요양기관 중 종합병원·병원·치과병원·한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.
105mm×148mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

[hwp/doc/pdf]간이외래진료비계산서·영수증