시공실적증명(확인)서

<양식 2>
시공실적증명(확인) 서

Ⅰ. 일반적인 사항

1)공사명

2)발주기관
(발주자)

1-1)
공사위치

3)시공자
(대표)
3-1)회사명

3-2)등록번호

3-3)대표자

3-4)영업소재지

3-5)전화번호

4)계약 및 준공
(장기계속 또는
계속비 공사는
총공사 기준
작성)
4) 총공사기준
4) 년차(금차) 공사기준
4-1)
계약일자

4-4)공사금액
(준공＋관급)

4-1)
계약일자

4-4)공사금액
(준공＋관급)

4-2)
착공일자

4-5)
준공금액

4-2)
착공일자

4-5)
준공금액

4-3)
준공일자

4-6)
관급금액

4-3)
준공일자

4-6)
관급금액

5)공사 성질
신규공사( ), 확장공사( ), 개보수공사( ) ※해당란에 ○표
6)공동도급여부
공동이행방식( ), 분담이행방식( ), 단독도급( ) ※해당란에 ○표
Ⅱ.시공실적의 내용
＊ 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구분
시공자 (대표)
시공자
시공자
1) 회사명

2) 대표
(인)
(인)
(인)
3) 공사금액
지분율: %
지분율: %
지분율: %
3-1)준공금액

3-2)관급금액

4)전체공사 시공규모 :구체적인 시공물량 표시

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