(계약납품)실적증명서

〔별지 3호 서식〕 발급번호 제호
(계약납품) 실적증명서
신청인
상호

대표자

주소

사업자
등록번호

조달청
등록번호

용도

제출처

계약번호
계약
년월일
품명
수량
금액(원)
납품
년월일
납품처

상기 신청인은 위와같이 우리청과 (계약납품)한 실적이 있음을 증명합니다.
년월일
조달청장

담당부서
조달서비스센터
책임자
조달서비스센터실장
담당자

연락 처

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