응급처치동의서

응급처치 동의서

*유아의 사고 발생시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다

집 전화번호:
아버지 직장전화:
아버지 핸드폰:
어머니 직장전화:
어머니 핸드폰:
* 만약 부모님과 연락되지 않을 경우, 부모님께서 추천하신 다음 사람에게
연락드립니다

어린이와의 관계:
연락처:

* 어린이가 아프거나 위독한 경우에는 부모님이 정한 의료기관이나 본원에서
지정한 의료기관에 데리고 가거나 119구조대에 응급이송 합니다.
의료비는 부모님 부담입니다. 다만 본 원에서 유아교육기관 보험에 해당될 경우
일정 금액을 공제 받을 수 있습니다.

<어린이가 자주 이용하는 병원>
병원명:
주소:
전화번호:

* 귀댁의 의료보험 정보를 알려주시면 불의의 사고시 또는 의료기관 수송 후
신속히 대처할 수 있습니다.

의료보험 종류:
의료보험 번호:
의료보험 기관:

귀 기관에서 위의 사항에 따라 응급처치와 치료를 실시하는 것에 대해 동의합니다.
또그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

년월일

반명: 어린이 성명: 부모님 성함:

[hwp/doc/pdf]응급처치동의서