의료비지급명세서

의료비 지급명세서
소득자
성명

주민등록번호

주소

근무처
명칭

대표자 성명

사업자등록번호

주소

년도 의료비 지급내역
지급
년월일
지급금액
의료비내용
(질병명)
지급지
대상자
상호
대표자명
사업자등록번호
(납세번호)
관계
성명

합계

소득세법 시행령 제116조의 3 제5항의 규정에 의하여 제출합니다.

년월일

소득자 성명 : (인)
○○○○귀하
* 구비서류 : 의료비 지급 영수증 (영수증에 환자명.질병명.약품명을 기재하고 의사나 약사가 서명 날인한 의료비 영수증에 한해서 공제함.)

* 영수증이 많을 때는 별지에 붙여 첨부하여 제출.
* 금액 기재시는 병원별로 1년치 총금액을 한줄에 기재.


[hwp/doc/pdf]의료비지급명세서